Rezumat

Hemisectia molarilor mandibulari poate constitui o metoda viabila de tratament atunci cand acestia au suferit fracturi verticale, iar o radacina este integra. Acest articol prezinta un caz in care a fost folosita metoda hemisectiei si varianta de restaurare a portiunii dentare restante.

Metodele de tratament in cazul pierderilor de tesut osos la nivelul furcatiei pot include si indepartarea unei portiuni de la nivelul coroanei anatomice a dintelei si a radacinii corespunzatoare sau rezectia unei singure radacini a unui dinte pluriradicular. Acest tip de terapie chirurgicala va asigura clinicianului un acces mai bun la nivelul zonei vizate, care va facilita interventiile parodontale si protetice ulterioare. Morfologia dentara care va rezulta in urma rezectiei, in acest caz al hemisectiei, trebuie sa asigure o buna igienizare a zonei si implicit un rezultat favorabil pentru o perioada cat mai lunga de timp.

Eficienta terapiei parodontale si protetice este redusa in cazul in care furcatia unui dinte pluriradicular este afectata de procese carioase, fracturi sau dezinsertia parodontiului marginal. Cu toate ca in aceste cazuri prognosticul dintelui afectat este destul de rezervat, extractia nu constituie singura alternativa. Astfel, hemisectia, care implica indepartarea unei radacini afectate de un proces patologic impreuna cu portiunea coronara corespunzatoare, reprezinta una dintre posibilele modalitati de tratament care pot fi folosite in aceste cazuri.

Pentru ca acest tip de terapie parodontala sa aiba succes, este foarte important ca medicul dentist sa cunoasca indicatiile/contraindicatiile hemisectiei, tehnica chirurgicala si posibilitatile de reconstituire a dintilor respectivi. Hemisectia poate fi considerata o modalitate de tratament cu rezultate predictibile daca sunt respectate cateva principii de baza. Pentru exemplificare, in cazul prezentat, fractura verticala a radacinii distale a unui molar mandibular nu va condamna la extractie portiunea de radacina neafectata. Atunci cand integritatea celeilalte radacini este dovedita, hemisectia poate fi folosita pentru obtinerea unei restaurari sub forma de premolar.

Prezentare de caz

Pacientul este un barbat in varsta de 40 de ani care la prezentare acuza existenta unei suprafete rugoase la nivelul primului molar de pe partea dreapta. Examinarea a pus in evidenta existenta unei fracturi verticale la nivelul radacinii distale. Cauza fracturii nu a putut fi identificata. Dintele beneficiase de tratament endodontic si era asimptomatic. Nu exista nici un indiciu din care se putea trage concluzia ca dintele fusese restaurat coronar sau ca fusese reconstituit cu ajutorul unui dispozitiv coronoradicular. Radiografic, era evident faptul ca radacina distala prezenta o fractura ce o separa in doua (figura 1). De asemenea, a fost observata o leziune radiotransparenta ce se extinde coronar, de la nivelul apexului pana in zona furcatiei. In mod surprinzator, nici una din portiunile dintelui nu prezenta mobilitate (figura 2). Radacina meziala nu prezenta nici un fel de patologie, iar testul de percutie verticala era negativ. Singurii dinti lipsa la nivelul mandibulei erau molarii doi si trei de pe aceeasi parte. Parodontiul nu prezenta semne de imbolnavire, iar dintii restanti nu prezentau procese carioase sau restaurari coronare.

Au fost luate in calcul diverse variante de tratament si in cele din urma am decis salvarea si restaurarea radacinii meziale a 4.6 datorita consideratiilor ce tin de natura financiara. Atunci cand situatia financiara o va permite, tratamentul ulterior va include inserarea unui implant distal de radacina meziala si restaurarea cu o coroana de acoperire.

S-a realizat anestezie tronculara periferica a nervului mentonier, cat si anestezie intraligamentara cu septocaina 4% si adrenalina 1:100.000. Sectionarea molarului s-a realizat pe directie vestibulo-linguala cu o freza diamantata „a fissure” de turbina (figura 3). Pentru luxarea fragmentului situat cel mai distal au fost folosite sindesmotoame plasate la nivelul spatiului ligamentului parodontal asupra carora a fost exercitata o forta moderata cu directie orientata apical. Fragmentul dentar a fost ulterior indepartat cu un cleste ciupitor de os. Ulterior, sindesmotomul a fost introdus la nivelul furcatiei in spatiul rezultat din sectionare vestibulo-linguala a dintelui, astfel incat portiunea restanta a radacinii fracturate a fost basculata spre distal si extrasa cu un cleste ciupitor de os. O freza diamantata a fost folosita pentru finisarea bontului coronar astfel incat sa fie indepartata orice portiune retentiva care ar putea favoriza acumularea de placa bacteriana. Vechea obturatie de compozit a fost indepartata si au fost identificate orificiile canalelor mezio-lingual si mezio-vestibular. Un bisturiu electric bipolar a fost folosit pentru realizarea gingivectomiei si controlul sangerarii la nivelul papilei proximale (figura 6).

Pentru prepararea canalelor radiculare in vederea inserarii de pivoti endodontici, au fost folosite freze Peeso cu diametrul 1,25 mm pe o lungime de 10 mm. Pe intreaga suprafata dentinara, cat si la nivelul canalelor preparate a fost aplicat un strat fin de adeziv. Excesul de adeziv a fost indepartat cu ajutorul conurilor de hartie. Pivotii endodontici din fibra de sticla au fost cimentati cu un ciment rasinic dual. In jurul portiunii coronare a pivotilor a fost injectat un material rasinic pentru reconstructia bonturilor, cu o culoare contrastanta cu cea a dintelui (figura 7). Dupa priza materialelor, a fost indepartat excesul, iar bontul astfel obtinut a fost slefuit astfel incat sa nu realizeze contacte ocluzale (figurile 8 si 9).

Pacientul a fost rechemat la patru saptamani dupa interventia chirurgicala. La nivelul radacinii distale tesuturile moi erau vindecate, iar radacina meziala a ramas asimptomatica. Bontul coronar a fost finisat astfel incat sa poata fi acoperit cu o coroana mixta metalo-ceramica. Culoarea contrastanta a materialului utilizat la reconstituirea bontului a folosit pentru prepararea corecta a limitei cervicale. La nivelul sulcusului gingival a fost injectat un material atraumatic pentru retractia gingivala, iar peste preparatie a fost plasata o capa de Comprecap. Pacientul a fost instruit sa muste peste capa de Comprecap, fiind mentinuta in aceasta pozitie timp de aproximativ 5 minute pentru o mai buna etalare a marginilor preparatiei. S-a realizat o amprenta de arcada in dublu amestec cu silicon de poliaditie fluid si de consistenta medie (Corect-Plus) in lingura standard. Extemporaneu a fost realizata o coroana provizorie care a fost cimentata cu ciment provizoriu.

Pacientul s-a prezentat dupa doua saptamani pentru ultima etapa a tratamentului. A fost indepartata coroana provizorie si s-a realizat proba coroanei metalo- ceramice. Dupa verificarea si corectarea contactelor ocluzale, coroana metalo- ceramica a fost cimentata cu ciment rasinic dual (figurile 10 si 11). Coroana de acoperire are rolul de a preveni o posibila fractura la nivelul fragmentului dentar restant. Poate ca, daca dintele ar fi fost protezat initial cu o coroana de acoperire, nu ar fi suferit o fractura verticala.